亳州市慢性病开启“随时申请认定”模式减轻参保人员门诊医疗费用负担

来源：亳州晚报
2021-08-06 14:58:05

分享到:

统一居民和职工医保门诊慢特病病种、慢特病病种增加到63种、慢性病随时可以申请、建立门诊慢特病动态退出机制……为深入开展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，近日，《亳州市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法(试行)》印发，并从今年5月1日起实施，此举将规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担。

规范门诊慢特病管理

当前，慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。

我市和全国一样，慢性病患者众多，以谯城区为例，慢特病(指慢性病和特殊病)患者约有12万人。与此同时，长期以来，我市居民和职工医保门诊慢性病政策不统一，管理不规范，职工医保门诊慢特病病种数量较少、常见慢性病限额低于居民限额等问题一直存在。

市医保局有关负责人介绍，为深入开展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，规范我市基本医疗保险门诊慢性病管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病、特殊病管理办法(试行)》《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(以下简称《病种目录》)等精神，结合我市实际，市医保局牵头起草了《亳州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法(试行)》。

告别慢特病病种“双轨制”

过去，我市门诊慢特病实行的是居民与职工“双轨制”，其中居民门诊慢特病为53种，职工门诊慢特病为27种。《办法》规定，职工医保与居民医保诊慢特病执行全省统一的《病种目录》，共设定63种。

相较之前，我市居民与职工门诊慢特病分别增加了10种和36种。据了解，原有慢性病病种多是人群中相对更常见的慢性病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病等，新政策兼顾一些群众需求较大、花费较高的病种，如肺动脉高压、阿尔茨海默病(老年痴呆)、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症等，为更多参保居民、职工提供了医疗保障。

同时，我市原有不在《病种目录》范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种(居民：脊髓空洞症、股骨头无菌性坏死、腰椎间盘突出、雷诺氏病等;职工：子宫内膜异位症、雷诺氏病等)，原则上设置3年过渡期，过渡期继续按原规定享受保障待遇，不再增加新的人员;过渡期后不再享受政策待遇。

另外，病种还可增加或调出。由市医保局根据各地申请、全市疾病谱、参保人员医疗保障需求等因素，向省级医疗保障行政部门提出申请。

实现慢性病随时申请

在《办法》实施前，我市慢性病的认定方式为集中认定，对慢性病患者来说办理时间不够灵活。而且门诊慢特病资格认定申报流程比较复杂，整个流程下来需要几个月才能办结，且各县区政策不统一。如谯城区是一年集中认定一次，蒙城县是三个月集中认定一次。

《办法》实施后，参保人员可通过线下(医保经办机构服务窗口或委托受理的定点医疗机构)、线上(安徽省政务服务亳州分厅、“皖事通”APP)，随时提交门诊慢特病认定申请，由医保经办机构进行初审。初审通过的，自受理之日起20个工作日内完成审核认定，并及时告知申请人。

市医保局相关负责人表示，此举不仅统一了全市政策，而且实现了慢性病随时申请，及时认定，可以让参保群众更方便、快捷地享受到政策。

《办法》还明确，建立门诊慢特病动态退出机制。对参保人员死亡、用药异常、待遇享受期满、康复治愈、参保关系转移(转外、转内)等情形实行动态管理。每季度与公安、民政大数据比对一次，发现死亡的及时调出，取消相应待遇。对未用药、用药过少或短期集中购药等异常情形，进行重点筛查监管。发现不符合门诊慢特病标准的，及时取消相应待遇。待遇享受期满且未按规定复审或康复治愈的，及时调出，取消相应待遇。参保关系省内市外转入或市内转移的，即时办结并享受门诊慢特病待遇;省外转入的，重新认定;市内转出的，及时调出，取消相应待遇。

慢特病实行Ⅰ类Ⅱ类管理

《办法》明确，我市门诊慢特病实行Ⅰ类(40种)、Ⅱ类(23种)管理。对Ⅰ类门诊慢特病，居民与职工将增设起付线，均为200元且年度内计算一次，居民报销比例为省内60%、省外50%;职工报销比例为80%，每季度封顶线900元，年度累计支付限额3000元。

对Ⅱ类门诊慢特病，居民起付线按省内就诊最高类别医疗机构住院标准、省外2000元，年度内计算一次，职工起付线按就诊最高类别医疗机构住院标准，年度内计算一次。居民与职工报销比例均按当次就诊医疗机构普通住院政策执行，年度累计支付限额为基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

记者了解到，过去大部分职工门诊慢特病年度累计支付限额低于3000元，有些病种年度累计支付限额仅1000多元，对保障慢性病患者治疗作用有限。随着这次支付限额的大幅提高，全市职工和居民均因新规受益。

以市民王女士为例。王女士患有肺动脉高压，需长期服用马西腾坦片、西地那非片，每月药费开支7000元左右，一年下来大概要84000元。《办法》规定，肺动脉高压属于Ⅱ类门诊慢特病。如果王女士去省外就医，扣掉2000元的门槛费，按60%报销比例计算，可以报销49200元;如果王女士到亳州市级医院就医，去掉700元的门槛费，按70%报销，可以报销58310元，经济负担大大减轻。

《办法》还要求，各地可探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，引导实现分级诊疗。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。(刘芳芳记者李鹏)

标签：亳州慢性病随时申请认定减轻门诊医疗费用